Prevencia potravinovej alergie

Alergické ochorenia predstavujú stále narastajúci problém hlavne v ekonomicky rozvinutých krajinách sveta. Štatistiky udávajú, že v týchto krajinách 1 zo štyroch ľudí trpí nejakou formou alergie. V súčasnosti má 400 miliónov ľudí diagnostikovanú alergiu a 300 miliónov ľudí trpí bronchiálnou astmou. Klinická manifestácia alergického ochorenia môže byť rôzna, od miernych lokálnych symptómov až po závažné systémové reakcie. Medzi mierne lokálne reakcie patria alergická rinitída (nádcha), konjunktivitída (zápal očných spojoviek) a kožné prejavy alergie, zatiaľ čo závažnými prejavmi sú astmatické obtiaže a anafylaxia (celková alergická reakcia organizmu s postihnutím viacerých orgánových systémov).

Vznik alergie ovplyvňujú tri faktory, ktoré sa navzájom dopĺňajú:

· Dedičnosť: Ak majú alergiu rodičia, dieťa môže zdediť určité varianty génov, ktoré ho robia náchylnejším. Dokonca už počas tehotenstva môžu hladiny protilátok matky ovplyvniť bábätko.

· Ochranná bariéra: Zdravá pokožka a sliznice fungujú ako brnenie. Ak je tento „štít“ narušený (napríklad pri ekzéme), alergény ľahšie preniknú do tela a môžu senzibilizovať a následne vyvolať alergickú reakciu. Senzibilizácia (precitlivenosť) predstavuje proces, pri ktorom sa imunitný systém „naučí“ vnímať neškodnú látku (napr. orechy alebo peľ) ako nepriateľa a začne proti nej vyrábať obranné látky.

· Vplyv prostredia (epigenetika): Prostredie, v ktorom dieťa vyrastá, môže „zapínať“ alebo „vypínať“ určité gény.

· Tehotenstvo: Ak má mamička alergiu, bábätko sa môže stretnúť s tzv. IgE protilátkami už cez pupočníkovú šnúru. Výskumy potvrdzujú, že u matiek trpiacich alergiami existuje istá súvislosť medzi obdobím pôrodu a imunitnou odpoveďou dieťaťa. Ak sa dieťa narodí na jar, v čase peľovej sezóny, a matka v tomto období vykazuje príznaky alergie, u novorodencov sa často zaznamenáva zvýšená hladina IgE protilátok v pupočníkovej krvi.

· Škodliviny: Najväčším rizikom počas tehotenstva je cigaretový dym a kontakt s pesticídmi.

· V ranom detstve: Riziko neskoršej alergie sa zvyšuje, ak dieťa v útlom veku trpí na ekzémy (dermatitídu) alebo časté infekcie priedušiek.

Matka neodovzdáva dieťatku len riziko, ale aj ochranu. Cez placentu a materské mlieko sa k bábätku dostávajú aj alergén-špecifické protilátky typu IgG. Tie môžu dieťa pred vznikom alergií naopak chrániť.

Potravinová alergia v dojčenskom veku je často len prvým varovným signálom. U dojčiat sa zvyčajne prejavuje na koži, v tráviacom trakte alebo (menej často) v dýchacích cestách. Následne dochádza k rozvoju ďalších ochorení, ako sú:

· Atopický ekzém (kožné prejavy)

· Alergická nádcha (kýchanie, upchatý nos)

· Bronchiálna astma (kašeľ, pískoty, ťažkosti s dýchaním)

Potravinová alergia je prehnaná a neadekvátna reakcia imunitného systému na bielkoviny v potravinách. Telo ich mylne vyhodnotí ako nebezpečenstvo a začne sa brániť. Príznaky sa môžu objaviť buď okamžite (do pár minút až 2 hodín), alebo s odstupom niekoľkých hodín až dní. Jej výskyt neustále stúpa. Tento problém sa týka približne 6 – 8 % detí do 3 rokov.

Alergiu môže vyvolať akákoľvek potravina, no najčastejšie sú to:

· 🥛 Kravské mlieko

· 🥚 Vajcia

· 🫘 Sója

· 🥜 Arašidy

· 🌰 Orechy

· 🐟 Ryby a morské plody

Alergie sa u detí zvyčajne objavujú v poradí, v akom prichádzajú do kontaktu s novými podnetmi. Tento proces je spojený so zvýšenou hladinou protilátok v krvi (tzv. IgE). Potravinová alergia v dojčenskom veku nie je len dočasný problém. Štatistiky ukazujú, že ak sa u dieťaťa objaví potravinová alergia v ranom veku, výrazne to zvyšuje riziko vzniku alergických respiračných problémov (napr. astmy alebo sennej nádchy) v období dospievania a v dospelosti.

Cieľom odborníkov je zastaviť tzv. „alergický pochod“. Ak dokážeme predísť potravinovej alergii u dieťaťa, môžeme tým znížiť riziko vzniku astmy či alergickej nádchy v neskoršom veku.

Od 80. rokov sa rodičom odporúčalo:

· Vyhýbať sa alergénom (vajcia, orechy) počas tehotenstva a dojčenia.

· Zavádzať rizikové potraviny do stravy detí čo najneskôr.

Výsledok? Tento prístup nepriniesol očakávaný pokles alergií. Naopak, za posledných 30 rokov v rozvinutých krajinách:

· Výrazne stúpla precitlivenosť na potraviny.

· Pribudol počet návštev u špecialistov.

· Zvýšil sa počet hospitalizácií kvôli potravinovej anafylaxii (nebezpečná, život ohrozujúca reakcia).

Dnes už vieme, že prísne vyhýbanie sa potravinám nie je riešením. Súčasná medicína hľadá nové spôsoby, ako „natrénovať“ imunitný systém dieťaťa už od útleho veku. Moderné preventívne opatrenia sa zameriavajú na to, ako správnym načasovaním novej potraviny naučiť telo dieťaťa tolerovať alergény, namiesto toho, aby sme ich pred ním schovávali.

1. Diéta matky počas tehotenstva a dojčenia. 
2. Používanie umelej mliečnej výživy - t.j. upravovaného kravského mlieka pre dojčatá. 
3. Obdobie zavádzania nemliečnych príkrmov. 

Materská strava ovplyvňuje zloženie mlieka (oligosacharidy materského mlieka: HMOs, vitamíny, mikronutrienty). Perinatálne obdobie je kritické pre formovanie rovnováhy medzi toleranciou a alergiou – kombinácia prenatálneho IgG a postnatálneho IgA tvorí dvojstupňový ochranný mechanizmus. Oligosacharidy materského mlieka pomáhajú pri prevencii alergií komplexným spôsobom. Podporujú zdravý črevný mikrobióm, fungujú ako prebiotiká, čo znamená, že sú potravou pre prospešné baktérie v čreve dieťaťa, najmä pre bifidobaktérie. Tieto baktérie následne produkujú mastné kyseliny s krátkym reťazcom (ako je napr. butyrát), ktoré majú silné protizápalové účinky a podporujú imunitnú reguláciu. Posilňujú črevnú bariéru, zlepšujú jej integritu, čím zabraňujú prieniku škodlivých látok a patogénov do organizmu. Oligosacharidy materského mlieka vedia priamo komunikovať s imunitnými bunkami, pomáhajú formovať vyváženú imunitnú odpoveď dieťaťa, čím znižujú zápal a podporujú rozvoj tolerancie.

V minulosti odborné alergiologické spoločnosti odporúčali eliminovať alergény zo stravy tehotných (napr. arašidy) a dojčiacich žien (arašidy, vajíčka, kravské mlieko a ryby). Tieto opatrenia však neznížili výskyt alergických ochorení, naopak, vo viacerých štúdiách sa pozorovalo zvýšené riziko vzniku potravinovej alergie pri oneskorenom zavádzaní tuhej stravy a dlhodobej eliminácii alergénov.

V súčasnosti sú preventívne opatrenia zamerané na navodenie tzv. orálnej tolerancie. Nie je odporúčaná žiadna eliminačná diéta matky počas tehotenstva a počas laktácie (okrem prípadu, ak samotná matka je alergická na potravinové alergény), strava matky by mala byť pestrá, čo podporuje vývoj tolerancie. Samozrejmosťou by malo byť, aby budúca a dojčiaca mamička nefajčila a nepožívala alkoholické nápoje. Fajčenie spôsobuje vyššiu senzibilizáciu na potravinové alergény. Zatiaľ nie sú vytvorené všeobecné odporúčania týkajúce sa pozitívneho vplyvu iných zložiek potravy na vývoj alergických ochorení, ale bol pozorovaný efekt tzv. stredomorskej diéty s vysokým príjmom rýb, ovocia a zeleniny a vysokým pomerom polynenasýtených omega-3/-6 mastných kyselín a vitamínu D počas tehotenstva na vývoj alergických ochorení. Vynechanie alergénov zo stravy matky počas tehotenstva a dojčenia môže viesť k redukovaniu príjmu dôležitých živín a negatívne ovplyvniť zdravie matky a dieťaťa.

EAACI (Európska akadémia alergiológie a klinickej imunológie) odporúča:

· Výlučné dojčenie: odporúča výlučné dojčenie počas prvých 4 až 6 mesiacov života dieťaťa.

· Prevencia potravinovej alergie: Hoci EAACI uznáva mnohé prínosy materského mlieka, t. č. uvádza, že vedecké dôkazy o priamom účinku dojčenia na prevenciu vzniku potravinovej alergie sú obmedzené.

· Kľúčové odporúčanie: Dôležitejšie než samotná dĺžka dojčenia je pre prevenciu alergií vyhnúť sa dokrmovaniu bežným umelým mliekom v prvom týždni života u detí, ktoré sú dojčené.

· Neodporúča: Prolongované výlučné dojčenie viac ako 6 mesiacov bez zavedenia príkrmov, nakoľko bolo spojené s nárastom atopického ekzému a iných alergických ochorení.

ESPGHAN (Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu): Gastroenterológovia majú o niečo iné odporúčania, ale v princípe obe odborné spoločnosti ich majú podobné.

· Výlučné dojčenie: Za žiaduci cieľ sa považuje výlučné alebo plné dojčenie približne 6 mesiacov (26 týždňov). Minimálna dĺžka výlučného dojčenia by mala byť aspoň 4 mesiace (17 týždňov).

· Pokračovanie v dojčení: ESPGHAN odporúča pokračovať v dojčení aj po zavedení príkrmov (komplementárnej stravy), a to tak dlho, ako to matke a dieťaťu vyhovuje.

Rodič si vyberá z množstva značiek umelej mliečnej výživy pre dojčatá. Rozhoduje sa medzi mliekami neupravovanými, obohatenými o rôzne minerály, vitamíny, probiotiká, medzi čiastočne upravovanými – parciálne hydrolyzovanými (pHF), HA mliekami – tzv. hypoalergénnymi a napokon extenzívne hydrolyzovanými formulami (eHF). U nás na trhu existujúce extenzívne hydrolyzované formuly obsahujú malé množstvo beta-laktoglobulínu (0,91 μg/l), majú horkú, resp. kyslastú chuť, sú podstatne drahšie, zatiaľ čo parciálne hydrolyzované formuly obsahujú väčšie množstvá beta-laktoglobulínu (12 400 μg/l).

U nerizikových detí už aj v minulosti nebol dôkaz o efekte pHF a eHF v prevencii alergických ochorení. Ako je to u rizikových detí s pozitívnou rodinnou záťažou pre vznik alergie (alergický rodič alebo súrodenec)? U týchto detí, ktoré nemôžu byť dojčené, sa odporúčali donedávna hydrolyzované mlieka (extenzívne alebo parciálne) počas prvých 4−6 mesiacov. Tu je práve veľká zmena podľa aktuálnych usmernení EAACI a ESPGHAN.

Podľa aktuálnych usmernení EAACI platí:

· Hydrolyzované formuly (pHF – parciálne hydrolyzované formuly, tzv. HA-mlieka, aj eHF – extenzívne hydrolyzované formuly): EAACI už neodporúča rutinné používanie hydrolyzovanej výživy (čiastočnej ani extenzívnej) ako prostriedok na prevenciu vzniku potravinovej alergie u dojčiat (vrátane tých s rizikovou anamnézou).

· Štandardná výživa: Ak dieťa nie je dojčené, odporúča sa bežná počiatočná mliečna výživa na báze kravského mlieka.

Podľa aktuálnych usmernení ESPGHAN:

· Prevencia potravinovej alergie: Na prevenciu sa hydrolyzované mlieka už nepovažujú za nevyhnutné pre rizikové deti.

· Zdravé dojčatá: Pre zdravé, nedojčené deti sa odporúčajú formuly pre dojčatá s intaktnou (neupravenou) bielkovinou.

Podávanie iných živočíšnych mliek a sójových náhrad sa v prevencii alergických ochorení neodporúča. Iná je otázka liečby už vzniknutej alergie na bielkovinu kravského mlieka. Tu sa hypoalergénne formuly nesmú podávať a na liečbu sa používajú extenzívne hydrolyzované formuly, respektíve aminokyselinové formuly v závislosti od závažnosti a typu alergického ochorenia. Aminokyselinové formuly sú vyhradené pre najťažšie prípady alergie na bielkovinu kravského mlieka. Liečba patrí do rúk odborníka.

Zavádzanie príkrmov spôsobuje preskupenie črevného mikrobiómu z novorodeneckého typu (Bifidobacteria, Proteobacteria, Lactobacteria) na „dospelý“ typ s dominanciou Firmicutes a Bacteroidetes, čo súvisí s dozrievaním tráviaceho traktu a imunitného systému.

Výskumy dôležitých štúdií (LEAP, EAT, PETIT a iných menších štúdií), ktoré boli pilierom odborných odporúčaní alergiologickej spoločnosti, potvrdzujú, že včasná expozícia alergénu v malej dávke počas dojčenia znižuje riziko rozvoja alergie. Oneskorené zavedenie alergénov bolo spojené so zvýšeným výskytom alergických ochorení. Ak je možné, je podporované súčasné dojčenie počas zavádzania tuhej stravy. Dojčenie poskytuje ďalšiu ochranu prostredníctvom humorálnych (protilátkových) aj bunkových faktorov. Tieto navodzujú tolerogénne prostredie a regulujú transkripciu a epigenetiku dieťaťa. Zároveň niektoré bunky z materského mlieka (vrátane kmeňových) môžu prechádzať cez črevnú sliznicu dieťaťa a dočasne sa integrovať do jeho tkanív.

Staršie odporúčania striktne sa vyhýbať alergizujúcim potravinám nepriniesli očakávaný efekt. Súčasné odporúčania sa zameriavajú skôr na stratégie posilňujúce mechanizmy tolerancie. V mechanizme orálnej tolerancie významnú úlohu zohrávajú T regulačné lymfocyty v sliznici čreva. Ak im poskytneme antigén/alergén práve v období tzv. okna tolerancie, „zvyknú si“ na tento alergén. Ak im však tento antigén/alergén predstavíme neskôr, funkciu T regulačných lymfocytov preberú iné bunky, ktoré sú práve zodpovedné za alergický pochod (Th2 lymfocyty). Najvhodnejším obdobím sa ukazuje čas medzi 4.–6. mesiacom života, najlepšie počas obdobia dojčenia, ktoré ovplyvňuje mechanizmus orálnej tolerancie v pozitívnom zmysle. 

Napríklad vajce a arašid sa môžu podávať od začiatku príkrmov vo forme dobre tepelne upravenej (napr. varený žĺtok, arašidové maslo). Ryby sú odporúčané v prvej polovici roka života, podporujú vývoj T regulačných lymfocytov a okrem toho je tu ešte aj pozitívny vplyv omega-3 mastných kyselín. Rozvoj orálnej tolerancie podporuje aj kontakt s rôznymi antigénmi cez pestrú stravu, neprerušované vystavenie nízkym dávkam bežných alergénov. Dôležitá je aj diverzita stravy. Čím viac rôznych druhov zeleniny, obilnín, strukovín a fermentovaných potravín, tým je nižšie riziko alergií. Takisto sa odporúča domáca príprava jedál bez používania konzervantov, sladidiel, spracovaných potravín.

Znovu sa aj tu vraciame k našej „matke prírode“, ako to po stáročia robili prastaré mamy so slovami: „Nech dieťa oblizne kúsok chlebíka, aby si zvyklo na jeho chuť.“

Na zníženie výskytu alergických ochorení sa ako vhodné často skloňujú prebiotiká, probiotiká a synbiotiká. Zatiaľ najlepšie dokumentovaný je ich pozitívny ochranný efekt pred vznikom atopického ekzému. Napriek tomu, že by sme si veľmi želali nájsť ten správny kľúč v prevencii, výsledky doterajších štúdií nie sú jednoznačné. Z tohto dôvodu sa podávanie probiotík, prebiotík ani synbiotík v rámci prevencie potravinovej alergie zatiaľ neodporúča.

· Potravinová alergia: Neexistuje žiadne odporúčanie „za“ alebo „proti“ ich užívaniu na prevenciu samotnej potravinovej alergie u tehotných žien, dojčiacich matiek alebo dojčiat. Dôkazy sú považované za nekonzistentné a nedostatočné na to, aby sa stali súčasťou oficiálnych preventívnych postupov.

· Atopický ekzém: Toto je jediná oblasť, kde Svetová alergiologická organizácia (WAO World Allergy Organization) pripúšťa ich podmienečné používanie. Užívanie probiotík u vysoko rizikových detí (alebo matiek v závere tehotenstva a počas dojčenia) môže znížiť riziko vzniku ekzému, ale nie potravinovej alergie či astmy.

Hoci sú lieky niekedy nevyhnutné, ich uvážlivé používanie v tehotenstve a v ranom detstve zohráva dôležitú úlohu v prevencii budúcich alergií. Paracetamol sa dlhodobo považuje za najbezpečnejšiu voľbu pre tehotné a dojčiace ženy pri bolesti a horúčke. Existuje možná (hoci zatiaľ nie definitívne potvrdená) súvislosť medzi častým užívaním paracetamolu v tehotenstve a zvýšeným rizikom vzniku astmy u detí. Z toho dôvodu by sa mal užívať len vtedy, ak je to skutočne potrebné, a to krátkodobo a v najnižšej účinnej dávke. Podobne ako v tehotenstve, aj u malých detí by sa mal paracetamol používať s rozvahou.

Podobne je to s antacidami (liekmi na pálenie záhy), ktoré je v tehotenstve časté. Potláčanie žalúdočnej kyseliny u matky môže zmeniť proces trávenia bielkovín. Ak sa potravinové bielkoviny v žalúdku nerozložia dostatočne, teoreticky môžu zvýšiť riziko neskoršej precitlivenosti (senzibilizácie) plodu na tieto potraviny, preto sa oplatí pri prítomnosti gastroezofágového refluxu začať režimovými opatreniami (menšie porcie, vyvýšená poloha pri spánku).

Prvé mesiace života sú kritické pre budovanie črevného mikrobiómu, ktorý je „trénerom“ imunitného systému. Opakované podávanie antibiotík v ranom veku narúša rovnováhu baktérií v črevách, čo preukazateľne súvisí s vyšším rizikom atopického ekzému, astmy a potravinových alergií. Preto by sa mali antibiotiká podávať dieťaťu len pri potvrdenej bakteriálnej infekcii na odporúčanie lekára. Pri ich užívaní je vhodné zvážiť doplnenie vhodných probiotík.

Nájsť účinný a zaručený spôsob, ako ochrániť dieťa pred prejavmi potravinovej alergie, je náročné a je to veľká výzva. To, či si telo na novú potravinu zvykne (vytvorí si toleranciu) alebo na ňu zareaguje prehnane, závisí od mnohých faktorov. Okrem genetiky sú kľúčové zrelosť črevnej sliznice dieťatka a zloženie črevného mikrobiómu. Dôležitú úlohu zohráva aj samotná potravina. Veľmi záleží na tom, kedy dieťa jedlo prvýkrát ochutná, v akom množstve, či ide o potravinu surovú alebo tepelne upravenú a na mnohých iných faktoroch.

Svet medicíny a naše poznanie sa neustále vyvíjajú. Staršie prístupy, ktoré radili oddialiť podávanie rizikových alergénnych potravín, sa dnes už považujú za neefektívne. Práve naopak, keďže sa ukázali ako neúčinné – viedli k vytvoreniu nových moderných odporúčaní, ktoré sa sústredia na postupné zoznamovanie sa s alergénmi. Táto téma nie je ani zďaleka uzavretá. Vedci neustále skúmajú, ako presne alergie vznikajú, aby nám v budúcnosti vedeli poradiť ešte presnejšie. Odporúčania medzinárodných spoločností EAACI a ESPGHAN nie sú nemenné pravidlá a prispôsobujú sa novým objavom. Súčasný trend v prevencii alergií so zameraním sa na potravinovú alergiu, ktorá sa väčšinou objavuje ako prvá, sa však nesie v duchu dôležitého poznania, že najlepšou cestou je návrat k prirodzenosti. Ukazuje sa, že prílišná sterilita, zbytočné obmedzovanie stravy v posledných rokoch, používanie upravovaných hydrolyzovaných mliek v rámci primárnej prevencie a nadmerné užívanie liekov môžu prirodzenú rovnováhu skôr narušiť.